Senologia

Il tumore della mammella è il più frequente tumore nella donna. La sua incidenza è in aumento ma anche i tassi di sopravvivenza hanno mostrato negli ultimi anni un sensibile progresso.

Circa 8000 donne ogni anno muoiono nel nostro Paese di questa patologia. L'età maggiormente colpita è quella intorno ai 50 anni.

Malgrado l'aumento dei casi di malattia, la mortalità potrebbe diminuire se tutte le donne effettuassero un controllo periodico per scoprire il tumore in fase iniziale. Purtroppo molte donne ancora oggi tendono a recarsi dal Medico solo dopo la comparsa dei sintomi.

La diagnosi precoce di questo tumore è molto importante non solo perchè aumenta moltissimo la possibilità di guarigione completa, ma anche perchè la cura può essere effettuata evitando l'asportazione completa del seno.

Dal 1986 i Medici di Life hanno eseguito oltre 40000 visite e 20000 mammografie, diagnosticando oltre 550 tumori, la maggior parte dei quali in fase precoce.

Il programma di LIFE per la diagnosi precoce dei tumori mammari prevede una visita cui segue, secondo protocolli standardizzati e validati dalla comunità scientifica internazionale, un approfondimento che avviene attraverso l'esecuzione di mammografie, ecografie, esami citologici. Il tutto gratuitamente, con apparecchiature proprie, presso la sede di Via Trivulzio 37 a Vigevano. ( vedi prenotazioni).

Nessuna raccomandazione al controllo preventivo salvo che si tratti di donna ad alto rischio inserita in uno specifico programma di sorveglianza diagnostica. Il primo test consigliato è comunque la visita senologica. In presenza di segni obiettivi che meritino un ulteriore accertamento diagnostico si potrà ricorrere all’esame ecografico e, se è presente un dubbio diagnostico, anche alla mammografia e all’esame citologico per agoaspirazione. L’esame ecografico, in assenza di segni obiettivi non è indicato.

I risultati più recenti di alcuni studi suggeriscono vi sia efficacia della mammografia anche nelle donne più giovani, a partire dai 40 anni. Vi è quindi un generale consenso di dare alla donna l’opportunità di effettuare controlli periodici a questa età dopo averla adeguatamente informata sui possibili benefici, ma anche sui possibili effetti negativi. In questa fascia di età (40-49) i controlli sono consigliati ogni 12-18 mesi. In questa fascia d’età è consigliabile che la mammografia sia integrata dall’esame clinico e che vi sia disponibilità ad eseguire contestualmente l’ecografia. Gli altri accertamenti diagnostici potranno essere effettuati in presenza di segni clinici e/o mammografici significativi.

Mammografia (eventualmente integrata da esame clinico ed ecografico). Il prolungamento della vita media suggerisce l’opportunità di continuare i controlli periodici almeno fino ai 74 anni. La periodicità raccomandata è ogni 2 anni, anche se in alcuni centri si preferisce intensificare i controlli (annuali) in donne con mammelle mammograficamente dense e/o in terapia sostitutiva. In effetti per le donne in terapia sostitutiva va segnalato che in letteratura si evidenzia un rischio di incidenza di tumore al seno significativamente aumentato per le donne che effettuano la terapia da almeno 5 anni, e, in alcuni studi, si ipotizza una minore sensibilità dell’esame mammografico. Va inoltre segnalato che è ipotizzabile una minore durata della fase preclinica diagnosticabile, come per le donne in premenopausa, a causa della stimolazione estrogenica. Questi elementi potrebbero giustificare l’opportunità di aumentare la frequenza dei controlli (ad esempio intervalli annuali), ma al momento non sono disponibili evidenze conclusive. Per quanto riguarda la sorveglianza clinico-strumentale del gruppo di donne a rischio genetico per carcinoma mammario, non vi sono ancora raccomandazioni fondate su sicure evidenze scientifiche; si consiglia quindi che queste donne vengano seguite nelle sedi ove sono operanti gruppi di lavoro dedicati al problema. In rapporto ai limiti della mammografia, soprattutto nelle donne più giovani, si sta valutando l’opportunità di introdurre la risonanza magnetica come tecnica di routine di prima istanza, assieme alla visita senologica, alla mammografia ed all’ecografia. L’indirizzo attuale più seguito è quello di consigliare che l’inizio dei controlli avvenga a 30 anni o alla stessa età del familiare più giovane risultato affetto. Sono in corso di valutazione anche percorsi diversificati in rapporto all’entità del rischio (carcinoma mammario eredofamiliare o solo familiare). Le raccomandazioni ai controlli periodici sono estendibili anche ai maschi di età superiore a 50 anni.

In presenza di lesione focale clinicamente apprezzabile, gli accertamenti diagnostici da proporre possono essere i seguenti.

In rapporto alla bassa incidenza del carcinoma mammario e quindi al modesto rischio di queste donne di esserne affette, l’esame clinico eseguito dal medico di medicina generale può essere sufficiente a chiarire il dubbio ed a rimuovere ingiustificate ansie. In presenza di vera patologia focale ma clinicamente non sospetta l’ecografia e l’eventuale agoaspirazione sono da ritenersi sufficienti. La persistenza di sospetto impone il completamento dell’iter diagnostico con mammografia.

Mammografia in associazione con la visita senologica ed ecografia: ciò consente la diagnosi corretta della maggior parte della patologia in atto e pone al riparo dalla non diagnosi di carcinomi radiologicamente non rilevabili. Obbligatoria l'ecografia sia in caso di non buona esplorabiltà radiologica della mammella (mammelle dense) sia in caso di riscontro mammografico o clinico di noduli di non chiara natura. Eventuale successivo prelievo con ago (citologia o biopsia percutanea) in caso di persistenza di immagini difficili da tipizzare o che presentino elementi di dubbio o di sospetto (Fig. 8).

Fig. 8. Schema di iter diagnostico in senologia. È evidente che la presente proposta di protocollo ha scopo orientativo e non può tener conto di casi particolari: è inoltre difficile definire in modo ripetibile il concetto di dubbio da quello di sospetto/positivo. Questo dovrebbe essere fatto da ogni singola struttura sulla base della verifica personale della predittività dei singoli test.
* Programmare eventuali controlli in rapporto al tipo di patologia.

Le linee guida dell’American Cancer Society e del National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2007) per donne asintomatiche (donne che non presentano sintomi sospetti per carcinoma della mammella) prevedono:

Alcuni autori non condividono questa impostazione; in particolare vi è chi sostiene l’utilità, anche nella fascia di età dai 30 ai 40 anni, di eseguire la visita senologica con cadenza annuale anziché ogni tre anni.

Altri autori sostengono l’utilità, in particolare nella fascia di età dai 30 ai 40 anni, di eseguire una ecotomografia della mammella con cadenza annuale.

La donna che invece presenta un sintomo di qualunque tipo a carico della mammella dovrebbe rivolgersi immediatamente al proprio medico curante; questi provvederà alla visita senologica ed eventualmente a consigliare ulteriori accertamenti diagnostici: mammografia e/o ecotomografia.

Con un attento esame del proprio seno, una donna può imparare a conoscerne la sua normale struttura ed a capire quando si verifica qualche cambiamento.

E’ importante che l’autopalpazione sia eseguita correttamente, una volta al mese e sempre nello stesso periodo.

Le donne in età fertile possono eseguirla alcuni giorni dopo il termine del ciclo mestruale, quando la mammella è meno tesa e dolente.

Se si evidenziano una o più di queste alterazioni, è necessario rivolgersi quanto prima al medico specialista, per una corretta valutazione diagnostica.

Le donne devono continuare ad eseguire l’autopalpazione durante tutto il periodo della gestazione, cosi’ come è importante che in questo periodo vengano mensilmente visitate dal medico specialista, preferibilmente sempre lo stesso, in maniera che sia più agevole il riscontro di eventuali nuove alterazioni.

Il fine è quello di evitare, durante la gravidanza, il ritardo diagnostico e quindi carcinomi in stadio avanzato.

E’ importante guardare e sentire entrambe le mammelle ed il cavo ascellare.

E’ necessario impiegare i polpastrelli delle tre dita centrali (indice, medio, anulare) e non la punta.

Il tempo richiesto varia a seconda delle dimensioni delle mammelle, in linea di massima sono sufficienti 15-20 minuti al mese.

	esaminare la mammella creando degli anelli concentrici che si chiudono in una spirale, partendo dai quadranti esterni, per terminare nell’area del capezzolo
	esaminare la mammella con dei movimenti verticali, coprendo l’intera area
	esaminare la mammella “per quadranti”, con movimenti dall’interno all’esterno e viceversa

Quando si palpa la mammella seguendo uno degli schemi sovradescritti, bisogna esercitare tre differenti livelli di pressione (lieve, moderata e forte) e dei piccoli massaggi circolari.

Non sollevare le dita durante la palpazione, per evitare di non esaminare un’area.

E’ preferibile eseguire l’autopalpazione in un ambiente caldo o durante la doccia, in maniera tale che il tessuto mammario sia rilassato. Il freddo può determinare una contrazione della mammella e del capezzolo, tale da rendere difficoltoso l’esame.

Deve essere fatta davanti ad uno specchio in un luogo ben illuminato, in quattro passaggi successivi:

Queste manovre consentono di evidenziare alterazioni di forma e di dimensioni delle mammelle, retrazioni cutanee, alterazioni di forma e di posizione del capezzolo, arrossamenti o altre irregolarità della cute.

La mammella può essere esaminata anche sotto la doccia; la pelle lubrificata dal sapone rende più agevole la palpazione.

Portare il braccio destro dietro la testa. Usando la mano sinistra, esaminare la mammella destra ed il cavo ascellare omolaterale, cercando di rilevare la presenza di eventuali nuovi nodi, seguendo i tre schemi di palpazione che sono stati descritti in precedenza.

Sdraiarsi con un cuscino o un asciugamano sotto la spalla destra e portare la mano destra dietro la testa. Controllare con la mano sinistra tutta la mammella ed il cavo ascellare destro.

Naturalmente è importante valutare l'intera mammella con la massima cura, ricordandosi però che circa la metà dei tumori insorge nei quadranti supero-esterni, in prossimità del cavo ascellare.

E' necessario comprimere il capezzolo e valutare l'eventuale secrezione di liquido, che se è giallo o verdognolo è normale. Al contrario, se è scuro o francamente ematico è da segnalare al proprio curante.

	Palpare accuratamente l'intera mammella.
	Esaminare con cura anche la regione del cavo ascellare.
	Comprimere il capezzolo per evidenziare l'eventuale presenza di una secrezione.
	Guardarsi davanti ad uno specchio sia con le braccia sollevate, sia con le braccia appoggiate sui fianchi, per valutare un'alterazione cutanea o del capezzolo.

L’esame clinico delle mammelle si può suddividere in tre fasi: anamnesi, ispezione e palpazione.

Ha lo scopo di fornire informazioni circa la presenza di fattori di rischio e di sintomi.

E’ necessario raccogliere informazioni relative ad una eventuale familiarità positiva per carcinoma della mammella, all’età di comparsa e di scomparsa del ciclo mestruale, all’età della prima gravidanza, all’allattamento, al regime dietetico, alle pregresse biopsie ed alle terapie ormonali continuative.

Si analizzano, quindi, le caratteristiche degli eventuali sintomi, quali la tumefazione, la mastodinia e la secrezione dal capezzolo.

La paziente è seduta e viene osservata in diverse condizioni: con le braccia sollevate sopra la testa, con gli arti superiori tesi in avanti ed il busto flesso e mentre esercita una pressione delle mani sui fianchi.

Bisogna analizzare la forma, le dimensioni, la simmetria ed il profilo di entrambe le mammelle, Si valutano, quindi, la cute (colore, edema, retrazione, tumefazione) ed il capezzolo (retrazione, deviazione e presenza di escoriazioni).

In questa fase dell’esame clinico si palpano entrambe le mammelle, i prolungamenti ascellari, i cavi ascellari, i solchi sottomammari, le fosse sopra e sottoclaveari.

La paziente viene esaminata prima da seduta e successivamente nella posizione supina.

Per esaminare i quadranti mediali della mammella ed il solco sottomammario le braccia della donna vanno portate lungo i fianchi, mentre per la valutazione dei quadranti esterni e del cavo ascellare le braccia vanno sollevate.

Inizialmente il medico usa solo la punta delle dita, per poter rilevare eventuali variazioni di temperatura della cute e la presenza di edema. Successivamente impiega per la palpazione tutta la mano, a piatto, per una valutazione più fine.

Qualora ci si trovi di fronte ad una tumefazione, bisogna definirne la forma, le dimensioni, i margini, la consistenza, la mobilità rispetto ai piani profondi ed ai tessuti circostanti e l’eventuale dolorabilità.

>La visita viene completata con la palpazione del capezzolo e dell’areola, per la valutazione di ispessimenti e/o nodularità. Con una delicata spremitura del capezzolo si può mettere in evidenza un’eventuale secrezione.

La mammografia tradizionale utilizza, per la formazione dell’immagine, una pellicola radiografica: le radiazioni ionizzanti emesse dal tubo radiogeno attraversano la mammella e vanno ad impressionare la pellicola, che viene quindi sviluppata con un procedimento analogo a quello impiegato per le comuni pellicole fotografiche.

Fino agli anni ‘50 il carcinoma mammario veniva scoperto solo quando dava segni clinici della sua presenza, cioè, nella gran parte dei casi, quando diventava "palpabile" dalle mani del medico o della donna; questo accadeva anche a causa del fatto che lo studio radiologico della mammella non dava risultati soddisfacenti. Negli anni '60, principalmente grazie agli studi del francese Charles Gros, venne introdotto il concetto che per eseguire una corretta indagine radiografica della mammella occorreva impiegare un'apparecchiatura dedicata; in quegli anni vennero quindi prodotti i primi "mammografi". Fu una vera rivoluzione, poiché la mammografia consentiva di riconoscere lesioni di piccolissime dimensioni; diveniva possibile scoprire il tumore in fase preclinica, quando ancora era in uno stadio iniziale, non "palpabile". La tecnica ebbe una rapida diffusione in tutto il mondo; negli anni ’60 vennero avviati, negli Stati Uniti, i primi programmi di screening di massa che permisero di confermare, con dati epidemiologici certi, il valore della metodica: l’effettuazione periodica della mammografia comportava una riduzione considerevole, nella popolazione, della mortalità per carcinoma mammario. Negli anni ‘70 anche in Italia, nella provincia di Firenze, venne avviato il primo programma di screening mammografico.

Altre indagini, negli anni seguenti, furono introdotte nella diagnostica senologica: tra le principali la xerografia, la termografia e l’ecotomografia. Mentre le prime due sono state completamente abbandonate, l’ecotomografia, sebbene non possa essere impiegata come esame di screening, ha oggi un ruolo ben definito nella diagnostica mammaria e deve essere utilizzata in supporto ed in associazione alla mammografia. Pertanto ancora oggi la mammografia è la migliore indagine a disposizione per la diagnosi precoce del carcinoma della mammella ed è l’unico test che può ridurre in modo significativo il numero di morti per tale neoplasia.

La mammografia è un esame radiologico che, utilizzando raggi x, consente uno studio molto accurato delle mammelle.

Attualmente l’esame viene eseguito impiegando una apparecchiatura radiologica dedicata, il mammografo.

La mammella viene posizionata su un apposito sostegno e compressa mediante un piatto in materiale plastico detto compressore.

Vengono eseguite, di base, due proiezioni (cranio-caudale ed obliqua mediolaterale) per ogni mammella: in totale si ottengono quindi quattro radiografie.

Ulteriori proiezioni aggiuntive possono essere eseguite quando necessario. L’acquisizione delle immagini dura, per ogni proiezione, pochissimi secondi. Complessivamente l’indagine dura 10-15 minuti.

Non è necessaria alcuna preparazione prima dell’esame; non viene effettuata alcuna forma di anestesia. Al termine dell’esame la donna può lasciare il centro immediatamente; non è necessario un periodo di osservazione né essere accompagnati.

Nelle donne con il ciclo mestruale ancora presente, è opportuno eseguire l’esame nella prima metà del ciclo, perché è il periodo in cui il seno è meno teso e quindi più facilmente comprimibile. Inoltre in questa fase è possibile escludere una eventuale gravidanza.

Nelle donne in fase postmenopausale è generalmente possibile eseguire l'indagine in qualunque momento.

Al momento dell’esecuzione dell’esame è importante portare con se tutta la documentazione relativa ad indagini diagnostiche senologiche eseguite in precedenza. Potrebbero essere di fondamentale importanza per il medico radiologo per un eventuale confronto.

La compressione del seno è irrinunciabile per una corretta esecuzione dell’esame; è consigliabile diffidare di indagini eseguite senza adeguata compressione della mammella.

I principali segni radiologici di tumore sono costituiti dalla presenza di opacità a margini più o meno irregolari, aree di distorsione parenchimale, lesioni stellate, asimmetrie, microcalcificazioni.

La mammografia è l'esame più importante per la diagnosi del carcinoma della mammella. Tuttavia la metodica, sebbene notevolmente perfezionata nel corso degli anni, non è in grado di riconoscere la totalità delle lesioni neoplastiche mammarie: nelle casistiche più recenti si riporta dal 10 al 20% di tumori non diagnosticati con la mammografia; le cause possono essere relative al tumore stesso (troppo basso contrasto intrinseco nei confronti dei tessuti circostanti), alla scarsa qualità della mammografia, al mancato riconoscimento da parte del radiologo. I limiti della mammografia sono particolarmente gravi nelle donne con un seno cosiddetto "denso", nelle quali la presenza di una ghiandola mammaria di elevata radiopacità impedisce uno studio adeguato e rende difficoltoso, se non impossibile, il riconoscimento dei segni radiologici del tumore.

La maggiore limitazione alla risoluzione di questi problemi sta nella natura stessa delle modalità con cui si ottiene l’immagine mammografica: nel sistema tradizionale, infatti, l’acquisizione, l’esame e l’archivio dell’immagine sono tutti concentrati in un unico oggetto, la pellicola radiografica, con impossibilità quindi di ottimizzare separatamente le singole procedure.

La duttogalattografia è un particolare tipo di esame radiologico della mammella, effettuato mediante introduzione di mezzo di contrasto radiopaco nei dotti galattofori e successiva esecuzione delle radiografie.

La galattografia serve a studiare i dotti galattofori, cioè i dotti della ghiandola mammaria attraverso i quali, durante l’allattamento, fuoriesce il latte.

La galattografia può essere eseguita in caso di secrezione sospetta dal capezzolo, per scoprirne l’eventuale causa e la sua sede nel sistema duttale.

In questo caso l’indagine può essere utile al fine di pianificare correttamente un eventuale intervento chirurgico.

La procedura si divide in due fasi: l’introduzione di mezzo di contrasto nei dotti galattofori e l’esecuzione delle radiografie.

E' necessario che la secrezione dal capezzolo, spontanea o provocata da una leggera compressione, sia in atto al momento dell’esame, al fine di poter individuare con precisione l’orifizio del dotto secernente. Si procede quindi all’introduzione di una piccola cannula nel sistema duttale attraverso l’orifizio individuato, dopodiché si inietta, attraverso la cannula, una piccola quantità di mezzo di contrasto.

A questo punto si eseguono le radiografie, con tecnica analoga alla normale mammografia.

La procedura può risultare in alcuni casi indaginosa per le difficoltà ad incannulare il dotto.

Generalmente l’esame non è doloroso per la paziente ma può durare da 30 minuti ad un'ora.

L’ecografia è un indagine diagnostica che non utilizza radiazioni ionizzanti (i raggi x) ma ultrasuoni.

In campo senologico l’ecotomografia è un esame di fondamentale importanza per la diagnosi e la caratterizzazione di una buona parte della patologia nodulare mammaria. Inoltre l'ecotomografia consente di guidare con grande precisione le procedure interventistiche (agobiopsia mammaria, svuotamento cisti, posizionamento reperi).

Proprio a motivo della sua importanza, l’ecotomografia va sempre eseguita correttamente, con apparecchiature adeguate e con precise indicazioni.

L’indagine viene eseguita utilizzando un’apparecchiatura dedicata, l’ecotomografo.

La paziente si dispone in posizione supina su un lettino da visita, con il torace scoperto.

Il medico che esegue l’esame versa sulla parte da esaminare una piccola quantità di gel acquoso, che ha lo scopo di favorire il passaggio degli ultrasuoni dalla sonda utilizzata per l’esame alla mammella.

La sonda ecotomografica viene fatta scorrere sul seno; l’immagine che si ottiene viene visualizzata in tempo reale sul monitor dell’ecografo.

Nel corso dell’indagine vengono acquisite alcune immagini che hanno lo scopo di documentare l’avvenuta effettuazione dell’esame e l’eventuale presenza di reperti significativi.

L’ecografia mammaria è un’indagine che fa sempre parte integrante di un iter di diagnostica senologica.

L’indagine deve essere sempre preceduta da una accurata anamnesi e dalla visione di eventuali precedenti (mammografia od ecotomografia).

In molti casi questa metodica è complementare alla mammografia. Infatti l’ecografia ha una sensibilità inferiore ed una specificità maggiore della mammografia; questo significa che consente una buona tipizzazione di una lesione, ma, soprattutto se la lesione è di piccole dimensioni, non sempre riesce a rilevarla. Al contrario, la mammografia è in grado di evidenziare un maggior numero di lesioni, ma non sempre è in grado di caratterizzarle.

Nella donna giovane, di età inferiore ai 30 anni, l’ecografia viene eseguita come indagine di prima scelta, qualora ci si trovi di fronte alla presenza di un nodo palpabile; se le caratteristiche ultrasonografiche della lesione riscontrata sono sospette, lo studio viene completato da una mammografia ed eventualmente da un’agobiopsia.

Nella donna di età superiore ai 30 anni, in caso di nodo palpabile, è comunque consigliabile far precedere l’ecografia da una mammografia, in considerazione dell’aumentato rischio, in questa fascia di età, di carcinoma mammario.

E’ opportuno, inoltre, eseguire l’ecografia in tutte le pazienti, anche asintomatiche, come completamento diagnostico di una mammografia in cui sia stata evidenziata una lesione o comunque un’alterazione della struttura ghiandolare.

L’indagine ecotomografica rappresenta un metodica di prima scelta anche per la rivalutazione delle dimensioni di un tumore dopo chemioterapia neoadiuvante e per confermare la diagnosi e valutare l’evoluzione di una flogosi o di un’alterazione post-traumatica.

L’ecografia rappresenta, inoltre, una guida per il prelievo bioptico e per il posizionamento di reperi per la localizzazione preoperatoria di lesioni non palpabili.

La biopsia della mammella consiste nel prelievo di alcune cellule o di un frammento di tessuto e nella successiva analisi anatomopatologica del materiale prelevato.

Esistono diversi tipi di biopsia della mammella a seconda del tipo di ago che viene utilizzato per effettuare il prelievo.

Il più semplice è l’agoaspirato, cioè il prelievo di alcune cellule della zona sospetta mediante un ago sottile; di questo termine esistono alcuni sinonimi: agobiopsia con ago sottile, FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy), prelievo citologico.

Per l’esecuzione dell’agoaspirato si utilizza un ago di calibro compreso tra 21 e 27 Gauge (l’ago da 21 Gauge è il comune ago della siringa).

Esistono sostanzialmente tre diverse tecniche di effettuazione del prelievo a seconda della metodica guida, cioè della metodica che consente di individuare la sede esatta della lesione ed indirizzare l’ago prescelto per il prelievo.

Tecnica con guida ecotomografica: per individuare la lesione e guidare il prelievo viene utilizzato un ecotomografo.

Tecnica con guida stereotassica: utilizza per la centratura della lesione una apparecchiatura radiologica particolare, la cosiddetta stereotassi. Di tali apparecchi esistono più versioni, distinte tra loro per modalità di formazione dell’immagine (analogica o digitale) e per posizione della paziente (seduta o prona).

La scelta della metodica guida dipende da numerose variabili; le principali sono le caratteristiche della lesione, il tipo di ago che si intende utilizzare, il tipo di apparecchiature che si hanno a disposizione, le preferenze personali dell’operatore.

La tecnica a mano libera si può utilizzare ovviamente solo con lesioni palpabili. Ormai sempre meno utilizzata, generalmente viene eseguita solo su lesioni di grosse dimensioni ed impiegando aghi di piccolo calibro.

La tecnica con guida ecotomografica è generalmente la tecnica preferibile per semplicità, velocità, economicità. E’ la tecnica più diffusa, anche per l’ampia disponibilità delle apparecchiature ecotomografiche necessarie. Inoltre è la tecnica più comunemente impiegata anche perché buona parte delle lesioni che necessitano di agobiopsia è visibile all’ecotomografia.

Le apparecchiature necessarie per il prelievo con guida sterotassica sono relativamente poco diffuse. In caso di lesione visibile solo alla mammografia e non all’ecotomografia (ad esempio le microcalcificazioni), la scelta della guida stereotassica è obbligata.

La tecnica di esecuzione è diversa a seconda della metodica guida e del tipo di ago impiegato.

La biopsia della mammella viene eseguita ogni volta che sia necessario caratterizzare cito-istologicamente una lesione mammaria.

Talora viene segnalata una modesta dolorabilità nella sede del prelievo che, in alcuni casi, può persistere alcune ore. Generalmente non è richiesta alcuna terapia.

In alcuni casi può formarsi un ematoma, cioè una raccolta di sangue nella sede del prelievo. Quasi sempre la raccolta è di piccole dimensioni e, anche in questo caso, non è generalmente richiesta terapia.

Complicanze di maggiore gravità, come il pneumotorace (cioè la perforazione, con l'ago, di un polmone) sono assolutamente eccezionali; in questi casi è richiesto un trattamento medico adeguato.

La biopsia chirurgica consiste nel prelievo di una parte della zona sospetta mediante intervento chirurgico. Se possibile, è consigliabile asportare l'intera lesione.

La biopsia chirurgica viene generalmente eseguita in quei casi nei quali non è stato possibile giungere ad una diagnosi preoperatoria certa con le comuni metodiche (mammografia, ecotomografia, biopsia)

In caso di lesione non palpabile è necessario posizionare prima dell'intervento un repere, cioè un sistema che consenta al chirurgo di identificare ed asportare correttamente la zona sospetta. I principali tipi di repere sono il carbone vegetale, il repere metallico, l'iniezione di un tracciante radioattivo.

Le cellule neoplastiche del carcinoma della mammella possono migrare lungo le vie linfatiche e localizzarsi ai linfonodi; le prime stazioni linfonodali interessate sono quasi sempre collocate a livello del cavo ascellare.La stadiazione di tali linfonodi è di fondamentale importanza per la corretta pianificazione della terapia e per la prognosi della malattia.

La procedura più comunemente eseguita per scoprire la presenza di cellule neoplastiche linfonodali è l'asportazione chirurgica. L'intervento tradizionale (il cosiddetto svuotamento del cavo ascellare) consiste nella rimozione di tutti i linfonodi rintracciabili.

Tuttavia l'intervento non viene eseguito con finalità terapeutiche ma semplicemente diagnostiche di stadiazione; è stato infatti dimostrato che lo svuotamento completo del cavo ascellare non modifica la sopravvivenza delle pazienti colpite da neoplasia. Inoltre le complicanze postoperatorie (come il gonfiore del braccio) sono relativamente frequenti. Per questi motivi la ricerca è attualmente orientata verso tecniche che consentano di conoscere la situazione del cavo ascellare in modo meno invasivo. Tra queste, la più utilizzata attualmente è la tecnica del "linfonodo sentinella".Tale tecnica prevede l'asportazione di un solo linfonodo; questo intervento si basa sul presupposto che durante la migrazione dalla lesione primitiva, le cellule tumorali vadano ad interessare il primo linfonodo che incontrano nel loro tragitto, il cosiddetto "linfonodo sentinella".

Iniezione di tracciante radioattivo per la localizzazione del linfonodo sentinella

L'intervento di asportazione del linfonodo sentinella è basato sulla iniezione peritumorale di un tracciante radioattivo che, migrando lungo le vie linfatiche, andrà a fissarsi nel primo linfonodo che incontrerà lungo il tragitto linfatico, appunto il linfonodo sentinella. Con l'ausilio di una sonda particolare, il chirurgo sarà in grado di individuare la sede del linfonodo interessato e quindi rimuoverlo.

In caso di lesione palpabile l'iniezione del tracciante radioattivo viene effettuata a mano libera.

In caso di lesione non palpabile, invece, l'iniezione viene fatta con guida ecotomografica o stereotassica.

Lo studio ecotomografico consente di evidenziare, con buona sensibilità, la presenza di linfonodi a livello del cavo ascellare ed il loro aspetto.

Con guida ecotomografica è inoltre possibile eseguire un agoaspirato, che potrà fornire importanti informazioni sulla presenza di metastasi linfonodali. In caso di risultato indicativo della presenza di cellule neoplastiche, si potrà evitare l'intervento del linfonodo sentinella.

	Preparazione della paziente. Si prepara un campo sterile, previa disinfezione della parte interessata e si copre la mammella da sottoporre a biopsia con un telino sterile. Si esegue anestesia locale con Lidocaina 5 cc.
	Con la punta di un bisturi si incide la cute nel punto prescelto per l'ingresso dell'ago. In caso di agoaspirato, l'incisione cutanea non è necessaria.
	Con guida ecotomografica in tempo reale si introduce l'ago attraverso la cute e lo si dirige verso la lesione da sottoporre a biopsia. Quando la punta dell'ago è correttamente posizionata, si esegue il prelievo. Il materiale prelevato viene dapprima strisciato su un vetrino per l'esame estemporaneo ed immediatamente dopo immesso in una provetta con liquido idoneo alla conservazione. Il prelievo può essere ripetuto più volte sino ad avere materiale sufficiente.
	Al termine si rimuove l'ago, si comprime per qualche minuto e si esegue una medicazione. Infine si posiziona sulla mammella una borsa di ghiaccio secco.

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Mammotome®

Il tavolo di Fischer, (MAMMOTOME) è senza dubbio il sistema più sofisticato e preciso disponibile oggi in commercio per eseguire i prelievi bioptici al seno.
E' possibile approfondire i sospetti diagnostici con una sola "semplice" puntura, evitando così il trauma di dover eseguire, in alternativa, un piccolo intervento chirurgico.
Un sistema di puntamento con coordinate polari con lettura a raggi X (come per la mammografia) permette ad un ago speciale di prelevare con altissima precisione solo una piccola porzione di tessuto, evitando anche la cicatrice residua sulla cute.

Clicca qui per vedere il video di tutta la procedura (in inglese): se non riesci a visualizzarlo clicca qui.

Il sistema nel suo insieme
La paziente si distende prona sul tavolo, il quale è caratterizzato dalla presenza di una apertura.
Da questa apertura viene fatto passare la mammella e sotto il tavolo si trova il sistema di puntamento con cordinate polari ad altissima precisione e versatilità:
potranno così essere eseguiti prelievi anche in zone altrimenti irraggiugibili con il classico metodo stereotassico. L'ago è collegato al sistema Vacuum Biopsy.

(fotografie dal sito Ethicon: http://www.presseerklaerungen.de/presseerklaerungen/texte/medizingeraete/englisch/mammotome2.htm)

	Preparazione della paziente. Si prepara un campo sterile, previa disinfezione della parte interessata e si copre la mammella da sottoporre a biopsia con un telino sterile. Si esegue anestesia locale con Lidocaina 5 cc.
	Con la punta di un bisturi si incide la cute nel punto prescelto per l'ingresso dell'ago. Sono disponibili due aghi di diverso diametro, 14G e 11G; generalmente è consigliabile utilizzare il calibro maggiore (11G).
	Con guida ecotomografica in tempo reale si introduce l'ago attraverso la cute e lo si dirige verso la lesione da sottoporre a biopsia. Quando l'ago è correttamente posizionato, si esegue il prelievo.
	Il sistema è dotato di un compressore che consente di aspirare il tessuto da prelevare all'interno della camera di taglio dell'ago. Questo consente di prelevare frustoli di notevoli dimensioni.
	Dopo il taglio il frustolo viene automaticamente portato all'esterno.
	Quindi può essere prelevato con una pinzetta.
	Il frustolo, di buone dimensioni, viene inviato per esame anatomo-patologico. Il sistema consente di effettuare multipli prelievi senza necessità di rimuovere la sonda.
	In caso di ostruzione del sistema possono essere effettuati lavaggi con soluzione fisiologica. Attraverso la stessa via possono essere introdotti farmaci.
	Al termine della procedura può essere posizionato un repere metallico, cioè una piccola graffetta che, qualora fosse necessario un intervento chirurgico, servirà al chirurgo per ritrovare la sede della lesione.
	Al termine si rimuove l'ago, si comprime per qualche minuto e si esegue una medicazione. Infine si posiziona sulla mammella una borsa di ghiaccio secco. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale o di day-hospital.

Si può presentare sotto forma di opacità stellata (40-45%), di opacità a margini irregolari (30-35%), di opacità con calcificazioni (15-20%), di distorsione parenchimale (2-3%) e di calcificazioni granulari o “a stampo” (3-4%).

Mammella sinistra: in Q1-3 presenza di un’opacità ad alta densità, a margini irregolari, senza calcificazioni associate

Nella maggior parte dei casi si manifesta come focolaio di calcificazioni, unico o, più raramente, multiplo. Nel 30% dei casi le calcificazioni sono associate ad una opacità. Le calcificazioni possono essere sia granulari che “a stampo”.

La diagnosi mammografica di questi tumori spesso non è agevole, a causa della loro densità , spesso minore od uguale a quella del parenchima mammario contiguo.Si presentano sotto forma di opacità stellata nel 30-40% dei casi, come opacità circoscritta a margini irregolari nel 20-30% , e nel 15-30% come distorsione parenchimale.Relativamente rare sono le microcalcificazioni.

Mammella destra: in Q4 presenza di un’opacità a bassa densità, con margini irregolari e fini calcificazioni nella compagine.

Nella maggior parte dei casi i segni mammografici sono del tutto aspecifici.CARCINOMI MIDOLLARE, MUCINOSO, TUBULARE. Nella maggior parte dei casi si presentano come nodo a contorni netti, rendendo spesso difficoltosa la diagnosi differenziale con i tumori benigni.

Opacità circoscritta, rotondeggiante od ovalare, a margini netti, di densità e dimensioni variabili, spesso delimitata da un orletto radiotrasparente.

Immagine radiotrasparente, delimitata da una sottile capsula radioopaca, nella cui compagine sono rilevabili aree di radioopacità.

Opacità circoscritta, a margini netti, policiclici, di densità uguale o maggiore al parenchima mammario circostante.Nella compagine dell’opacità possono essere presenti delle calcificazioni grossolane, “a chiazze” o “a colata di cera”, od ancora, il fibroadenoma può essere completamente calcificato.

Ben evidenziabile grazie alla galattografia. Il papilloma viene individuato come difetto di riempimento del dotto galattoforo opacizzato.

Opacità circoscritta, a margini netti, più frequentemente di grandi dimensioni, a bassa densità. Possono essere presenti calcificazioni grossolane.Se è di piccole dimensioni è indistinguibile dal fibroadenoma. Soltanto la rapida crescita può indirizzare verso la diagnosi di filloide.